关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的实施方案

ZJJC73-2019-0003

台医保发〔2019〕27号

关于印发《关于建立健全城乡居民医保

慢性病门诊保障制度的实施方案》的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、市场监督管理局：

现将《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的实施方案》印发给你们，请各地认真组织实施。

台州市医疗保障局          台州市卫生健康委员会   

              台州市市场监督管理局

                          2019年6月19日

关于建立健全城乡居民

医保慢性病门诊保障制度的实施方案

为全面落实2019年省、市政府民生实事，进一步完善我市多层次医疗保障体系，提高全市城乡居民医保慢性病门诊保障水平，根据浙江省医疗保障局等4部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）精神，结合我市实际工作，制定本实施方案。

一、指导思想

高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心，按照2019年国务院政府工作报告关于“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”统一部署，落细落实省、市政府医保领域相关民生实事要求，查补城乡居民医保门诊制度短板，完善城乡居民医保服务网络，方便城乡居民慢性病患者配药取药，提升群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

2019年，建立全市统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度，慢性病病种数量14种。城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院电子处方到参保地指定的医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品。全面建立和运行医保慢性病药品第三方配送服务机制。

三、主要内容

（一）覆盖范围

覆盖全市城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）规定病种

1.确定慢性病病种范围。将高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等14种常见慢性病纳入我市城乡居民医保慢性病门诊保障管理范围。

2.统一慢性病疾病编码。省定的高血压等12种常见慢性病疾病编码按照省卫生健康委发布的疾病分类代码执行。再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮按照市里有关规定执行。

（三）保障水平

1.参保地基层医疗机构慢性病门诊医疗费用的报销比例为60%，其中肺结核报销比例为70%。

2.参保地二级、三级医疗机构慢性病门诊医疗费用的报销比例分别为20%、10%。

3.参保地指定药店慢性病门诊医疗费用的报销比例为50%。

4.城乡居民医保参保人员在全市范围内纳入市级异地就医联网结算平台的各级医药机构就医购药，报销比例与参保地同等级医药机构一致。

5.城乡居民医保慢性病门诊产生的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，并计入当年度基本医疗保险统筹基金门（急）诊年度最高支付限额，不设起付线。

6.城乡居民长期异地居住人员慢性病可在已备案的居住地指定定点医疗机构门诊就医，慢性病门诊保障待遇按参保地规定执行。

7.常见慢性病病种属于我市基本医疗保险门诊特殊病种范围内的，城乡居民医保参保人员要求按照门诊特殊病种待遇享受的，其诊断标准、用药范围、报销比例等按照我市门诊特殊病种的有关规定执行，待遇不能重复享受。

（四）治疗范围

1.省定的高血压等12种常见慢性病的常用药品范围统一执行省定的用药范围。再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮常用药品范围按照我市门诊特殊病种办法规定的用药范围执行。

2.推进慢性病门诊保障制度和家庭医生签约服务相结合，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”。

（五）配药管理

1.城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到当地指定药店刷卡购药。

2.参保地医保定点的零售连锁药店门店（具体目标数详见附件），统一纳入参保地城乡居民医保慢性病门诊服务指定药店范围。

高新区（市本级）指定的医保定点零售连锁药店作为椒江区城乡居民医保慢性病门诊服务指定药店。

3.放宽慢性病门诊配药时限，根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。允许在前次同种慢性病处方剩余用药量不超过7日（含）内提出再次配药申请。

4.指定药店销售的相关慢性病药品必须为省药械采购平台范围内医保药品。     

5.相关慢性病药品医保支付标准按照省医保局统一确定的执行。

（六）药品配送

按照省里确定的若干家全省性医药连锁药店集团作为我市的第三方配送服务方。

1.保覆盖，每家医药连锁药店集团应在每个县（市、区）至少有1家门店。

2.保供应，每家医药连锁药店集团应向全社会公布能够提供覆盖14种慢性病的常用药品清单，并确保提供相应药品。

3.保配送，每家医药连锁药店集团应在每个县（市、区）至少有1家门店能提供药品配送上门服务。

4.保服务，县（市、区）应与当地相关门店签订定点补充协议,对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监管。

四、保障措施

（一）加强组织领导。县（市、区）医保部门主要领导要亲自抓总，分管领导要亲自负责，成立医保民生实事专项工作小组，统筹协调，抓好落实。要按照全省一盘棋要求，高标准、严要求把这项民生实事抓实抓好。

（二）强化部门合作。县（市、区）医保部门要牵好头，协调民生实事有序推进。卫生健康部门要加强慢性病综合防治，加强慢性病诊治管理，结合县域医共体建设，显著提高基层慢性病诊治水平，确保各级医疗机构治疗必须的常见慢性病药品及时供应。市场监管部门要加强药品流通管理，确保慢性病药品质量。

（三）加快工作进度。县（市、区）要按照省、市的统一安排，加快工作进度。每月对县（市、区）进行实施进度督查并开展通报。

（四）加强基金监管。县（市、区）要切实用好管好医保基金，重点整治药店欺诈骗保行为。特别是对指定药店，要加大监管力度，实现医保智能监管平台全覆盖。加强医保慢性病处方审核，严厉打击滥用辅助药品等违法违规行为，提高医保基金使用效率。

本方案自2019年7月1日起施行。我市现有的慢性病有关规定与本方案不一致的，按照本方案执行。

附件：县（市、区）纳入城乡居民医保慢性病门诊服务   

      指定药店的目标数

附件

县（市、区）纳入城乡居民医保

慢性病门诊服务指定药店的目标数

抄送：浙江省医疗保障局。

台州市医疗保障局办公室                  2019年6月19日印发