关注《精神卫生法》实施 ②——当精神障碍遇上躯体疾病

来源：健康报　　□本报记者 陈 飞通讯员 冯小英□

　　一位精神分裂症患者得了糖尿病，而且出现脚趾坏疽等并发症，先后到七八家综合医院求治，得到的意见基本都是：“这不是急症，先看好精神病再说。”但该患者精神病治疗效果不好，糖尿病坏疽的治疗也因此一再延误，病情恶化导致深部溃烂感染和骨髓炎。

　　“类似情况很多。”一家精神病专科医院的负责人感慨，精神障碍患者和普通人一样会患其他疾病，目前这一弱势群体“看病难”问题非常突出，却没有受到足够关注。

　　一位精神障碍患者在一家综合医院做肺部手术，术后第3天清醒过来后，患者出现兴奋、躁动等症状，拔除引流管，在病房里大声演讲、不睡觉……医生护士不知道该怎么处理，赶紧请精神病专科医院的专家来帮忙。

　　“其实这只是一个普通的精神障碍患者。”北京回龙观医院（精神病专科医院）副院长王绍礼说，精神科医生给患者用药就能控制症状，但是综合医院处置精神障碍患者的意识、能力、设施均不足。去年，回龙观医院专家被邀请进行类似的外出会诊有40多次。

　　《精神卫生法》明确规定：医疗机构不得因就诊患者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。但是，真正落实并不那么容易。

　　一些医院在接诊精神障碍患者时“吃过亏”，所以格外谨慎。记者在湖北省一家综合医院看到，内科两间病房的窗户被加装了铁护栏。因为该院曾收治过一位精神障碍患者，其住院期间跳窗坠亡，医院为此支付了赔款。

　　“一朝被蛇咬，十年怕井绳。我们没有精神科医生，确实没有能力管理精神障碍患者，有精神病史或症状的患者，就只好尽量推荐到专科医院去。”该院一位副院长说。

　　北京市有关部门很早就意识到精神障碍患者看其他疾病难的问题，为此要求综合医院为精神障碍患者建适当规模的病床，但多年来落实难。专家认为原因很多，比如，医务人员没有认识到精神病可防、可控、可治且不可怕，医院相应条件没有跟上，同时预留病房、床位使用率不高，医院也会从经济角度来考虑。

　　综合医院没有相关能力，专科医院也有短板。据了解，大部分精神病专科医院没有普通内科、外科，住院精神障碍患者有其他急症，需要请综合医院专家前来会诊或转到其他医院去。

　　在黑龙江省大庆市第三医院（精神病专科医院），去年4月，一位45岁的住院患者夜晚突然发生呕吐，值班医生及时拨打“120”将病人送到综合医院，诊断为应激性胃溃疡引起的胃出血，需要住院治疗。但由于病人兴奋、骂人、不睡觉，护理极度困难，需要专科医院医生会诊、提出处置意见，并派护士陪护。3天后患者出血症状得到完全控制，转回精神病医院。去年6月，一位48岁的住院患者突然呼吸困难、大汗淋漓，医生知道他有肺心病史，立即拨打“120”求助，迅速将病人送到综合医院，诊断为急性左心衰，经过及时抢救脱离危险。

　住院患者突发重症危及生命的情况不时出现，让专科医院紧张又疲惫。“医生要及时发现问题迅速转诊，才能保证患者安全。”该院一位负责人表示，转诊的接收医院都要求医生、护士陪同，让医院备感压力。北京回龙观医院去年邀请综合医院的专家来院会诊十几次，陪同病人外出会诊150人次。“这是困扰专科医院的一大难题。”王绍礼说，但是，精神病专科医院开展内科疾病治疗不符合规范，只能进行简单处置，不能做结论性诊断、治疗，开展外科手术更不行。同时，申请开设内科等临床科室的门槛越来越高，在人员资质、技术、设备等方面，专科医院很难达到要求，即便建起来，可持续发展也成问题。

　　北京市昌平区中西医结合医院是一家以治疗精神病为主要特色的综合医院，也是政府指定收治社会救助精神障碍患者的定点医院。除针对普通病人的科室外，该院精神病分院共设置床位1800张，设有精神病合并躯体疾病科、精神病合并传染病科等特殊科室，医生由精神科、内科、中医科医生组成。

　　该院精神病合并躯体疾病科主任许红梅说，精神障碍患者合并骨折的，先到合并躯体疾病科来，把精神症状稳定住，然后送到本院外科做手术，术后再送回这里护理、康复。由于社会需求大，该科床位由2011年建立时的80张发展到目前的380张，主要收治各医院转来的病人。

　　该院精神病合并传染病科主任闫秋丽介绍，由于长期服用抗精神病药、饮食起居不规律、生活无保障等，很多患者免疫力较低，传染病发病率较高。这些病人在传染病医院或综合医院传染病科不配合治疗，容易导致病情加重，而一般精神病医院又没办法护理传染病患者。

　　精神障碍患者的特点也对治疗提出了更高要求。专家介绍，精神障碍患者的躯体疾病容易被忽视，比如很多患者没有交流能力，等医生主动发现疾病线索时已经较晚，患者不配合也使治疗难度加大。精神障碍患者合并躯体病、传染病后，疾病叠加导致治疗过程更长、更复杂，费用更高。比如，抗精神病药物与抗结核病药物有冲突，后者会加重前者的病情；抗精神病药物和抗癫痫药物合用副作用会更大。在具体病例的治疗过程中，医生的经验非常重要，综合考虑各种问题权衡利弊，用最小的药物剂量和合适的配比，最大限度减少副作用的发生。

　　虽然“大专科、小综合”是解决精神障碍患者治疗躯体疾病难的好办法，但专家表示，这种模式的建立必须有基础和条件，否则成本太高，难以推广。

　　“精神障碍患者看病难的根源还在于社会，甚至综合医院医务人员都对精神疾病及其病人不了解、恐惧和歧视。”王绍礼说，《精神卫生法》要求综合医院按规定开设精神科或心理科门诊，并组织医务人员学习精神卫生知识和相关法律、法规、政策，这在解决精神障碍患者看病难问题的同时，也有助于消除社会歧视。

　　黑龙江省大庆市第三医院副院长张伟表示，当前解决精神障碍患者看躯体疾病难的问题，必须加强精神病院、综合医院和传染病院之间的协作。精神障碍患者遇到疑难、重大躯体疾病，如需转往综合医院或其他专科医院救治时，精神病专科医院应随时提供精神科会诊，处置其精神疾病，确保治疗安全。同时，精神病专科医院也要利用各种机会，对综合医院医护人员进行精神卫生知识培训，使他们了解精神疾病基本诊疗常识。

　　张伟认为，精神障碍患者的躯体疾病诊治具有很大难度，精神障碍患者罹患传染病诊治不仅是卫生问题，还是社会问题，建议有关部门在省级或地市级指定医疗机构负责这部分病人救治，比如在传染病院设立专门区域，精神科医生进行业务指导，由精神科和传染科联合完成病人治疗；或者在省级设立专门医疗机构，对这部分病人集中治疗，这样不仅可以合理配置医疗资源并充分发挥其作用，更便于管理。